Nr sprawy: IP.7140. …….. . ……..                                                      Grodziec, dnia…..................................

.....................................................................................
            (imię i nazwisko składającego oświadczenie)

.....................................................................................
                         (dokładny adres)

..................................................................................…

..................................................................................…
        (nr telefonu)

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja …………………………..………………………………….……….. urodzona/y …………………………………………….…………
			(imię i nazwisko)							(data urodzenia)

Oświadczam, że na stan majątkowy*  członków gospodarstwa domowego składają się:

I.	Nieruchomości:

- Mieszkanie - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- dom - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów w tym przeliczeniowych):

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- inne nieruchomości (np. działki grunty) - powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

II.	Składniki mienia ruchomego:

- pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- maszyny (rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa):

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- inne przedmioty wartościowe – rodzaj wartość szacunkowa:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

III.	Posiadane zasoby

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

- papiery wartościowe – wartość szacunkowa 

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

IV.	Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………..						           ……..……………………………..
Miejscowość i data									Podpis 
(wnioskodawca, współmałżonek wnioskodawcy, pełnoletni członek gospodarstwa domowego   wnioskodawcy)**

* należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny
** niepotrzebne skreślić