Nr sprawy: IP.7140. …….. . ……..                                                      ………..…, dnia…................................

OŚWIADCZENIE O BRAKU TYTUŁU PRAWNEGO DO INNEGO LOKALU

Ja …………………………..………………………………….……………... urodzona/y …………………………………………….……
			(imię i nazwisko)							(data urodzenia)

jako najemca lub osoba ubiegająca się o zawarcie umowy najmu lokalu lub najmu socjalnego lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego 
do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości*)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Miejscowość i data									Podpis 
(wnioskodawca, współmałżonek wnioskodawcy, pełnoletni członek gospodarstwa domowego   wnioskodawcy)*

…………………………………………………..						           ……..……………………………..

*) Pouczenie:

Zgodnie z art. 2 ust. 13 ustawy z dnia 21.06.2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 611 ze zm.) przez pojęcie pobliska miejscowość należy rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem.

Powiaty graniczące z powiatem konińskim:
1.	Konin (miasto na prawach powiatu)
2.	kolski (woj. wielkopolskie)
3.	turecki (woj. wielkopolskie
4.	kaliski (woj. wielkopolskie)
5.	pleszewski (woj. wielkopolskie)
6.	słupecki (woj. wielkopolskie)
7.	mogileński (woj. kujawsko-pomorskie)
8.	radziejowski (woj. kujawsko-pomorskie)
9.	inowrocławski (woj. kujawsko-pomorskie)

*niepotrzebne skreślić