Nr sprawy: IP.7140. …….. . ……..                        Grodziec, dnia…..................................

.....................................................................................
            (imię i nazwisko składającego deklarację)

.....................................................................................
                         (dokładny adres)

..................................................................................…

..................................................................................…
  (nr telefonu)

DEKLARACJA O DOCHODACH
za okres ................................………………………....................................……………………....................................
             (nazwa pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.	Imię i nazwisko ........................................................................................................................ wnioskodawca
data urodzenia ......................................................
2.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ...........................................
3.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ..........................................
4.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ...........................................
5.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ...........................................
6.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ...........................................
7.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ...........................................
8.	Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia .......................................…
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp1)	Miejsce pracy/ nauki 2)	Źródło dochodu	Wartość dochodu w zł:	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego z 3 miesięcy poprzedzających 
datę złożenia wniosku wynosi..................……….......................zł. 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

.......................................................................                             .................................................................
     (data i podpis przyjmującego deklarację)                                 (data i podpis składającego deklaracje)

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

INFORMACJA

Składając deklarację należy przedłożyć do wglądu oryginały dokumentów potwierdzających dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego (np.: zaświadczenie z zakładu pracy, decyzje ZUS, decyzje GOPS itp.) wypłaconych w okresie pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia deklaracji.

Od 1.07.2021 r. przez dochód należy rozumieć dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z 28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.2020 poz. 111 ze zm.). Ustawa o świadczeniach rodzinnych przez dochód rozumie po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy     z 26.07.1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone         do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne;
b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne;
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych          z 1 ha przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego,                       na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z  2020 r. poz. 333).

Obliczając dochód, nie uwzględnia się dochodu osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej nieodpłatnie pełne całodobowe utrzymanie takich jak: dom pomocy społecznej, młodzieżowy ośrodek wychowawczy, schronisko dla nieletnich, zakład poprawczy, zakład karny, szkoła, w tym w szkoła wojskowa.

UWAGA: Do wniosku należy przedłożyć  dokumenty potwierdzające wysokość dochodów uzyskanych przez wszystkie osoby zgłoszone we wniosku, np.:
-	zaświadczenie o dochodach od pracodawcy,
-	decyzję ZUS ustalającą wysokość renty lub emerytury (w przypadku emerytów i rencistów),
-	zaświadczenie z PUP o wysokości pobranego zasiłku (w przypadku jego pobierania),
-	zaświadczenie ze szkoły o wysokości stypendium (w przypadku jego pobierania),
-	decyzję GOPS ustalającą wysokość przyznanych świadczeń (w przypadku korzystania z nich),
-	wyrok sądu ustalający wysokość alimentów,
-	i inne nie wskazane wyżej.

Do dochodu nie wlicza się:
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów,
- dodatków dla sierot zupełnych,
- jednorazowych zapomóg z tyt. urodzenia się  dziecka,
- dodatku z tytułu urodzenia dziecka,
- pomocy w zakresie dożywiania,
- zasiłków pielęgnacyjnych,
- zasikłów okresowych z pomocy społecznej,
- jednorazowych świadczen pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego,
- dodatku energetycznego.