..................., dnia ................... r.
......................................................
(imię, imiona i nazwisko)
......................................................
(stanowisko służbowe w miejscu pracy)
Pan/Pani ....................................
...................................................
(określenie pracodawcy)

Informuję, że postanowieniem Komisarza Wyborczego w Bydgoszczy II Nr 282/2024 z dnia 24 czerwca 2024 r. w sprawie powołania obwodowej komisji wyborczej w gminie Gniewkowo zostałem/am powołany/a w skład Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 5 w Gniewkowie.
Na podstawie art. 154 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r. poz. 2408 ze zm.) w związku z wykonywaniem zadań w komisji mam prawo skorzystania ze zwolnienia od pracy do 5 dni z zachowaniem prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego oraz uprawnień ze stosunku pracy, z wyjątkiem prawa do wynagrodzenia.
W związku z powyższym, na podstawie art. 154 § 4a Kodeksu pracy informuję, że w dniach:
1)	..............................................................................;
2)	...............................................................................;
3)	Itd.
będę nieobecny w pracy.
Zaświadczenie usprawiedliwiające moją nieobecność dostarczę następnego dnia po nieobecności.

..................................................
(podpis pracownika, członka komisji)