Giżycko, dnia ……..………..
(miejscowość, data)
………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
              (numer NIP)
…………………………………
              (nr telefonu)
Burmistrz Miasta Giżycka

WNIOSEK

o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie:
•	ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, 
•	prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, 
•	prowadzenia grzebowisk,
•	prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części. 

Przedmiot wykonywanej działalności:……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.	Obszar wykonywanej działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
3.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wniosek o wydanie zezwolenia powinien zawierać wymagania określone w uchwale     nr XIII/80/11 Rady Miejskiej w Giżycku z dnia 22 września 2011 roku w sprawie wymagań, jakie powinni spełniać przedsiębiorcy ubiegający się o uzyskanie zezwolenia w zakresie ochrony bezdomnych zwierząt, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni.

Do wniosku dołączam następujące załączniki:
1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości                   w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2.	Dla spółek handlowych – aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie:
•	ochrony przed bezdomnymi zwierzętami,
•	prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt,
•	prowadzenia grzebowisk,
•	prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.
3.	Oświadczenie o posiadaniu specjalistycznego atestowanego sprzętu do odławiania i przenoszenia zwierząt.
4.	Oświadczenie o dysponowaniu obiektami i specjalistycznym atestowanym sprzętem niezbędnym do prawidłowego prowadzenia działalności.
5.	Oświadczenie o posiadaniu sprzętu, urządzeń i obiektów niezbędnych do prawidłowego prowadzenia działalności.
6.	Oświadczenie o posiadaniu urządzeń, środków technicznych i obiektów niezbędnych do prawidłowego prowadzenia działalności.
7.	Oświadczeniu o dysponowaniu pojazdem przystosowanym do transportu zwierząt.
8.	Oświadczenie o dysponowaniu przeszkoloną kadrą.
9.	Oświadczenie o niekaralności.
10.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia.

..........................................
                                                                     (podpis wnioskodawcy)