………………………….., dnia …..………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
(imię i nazwisko/nazwa firmy*)

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(adres zamieszkania/siedziby*)

………………………………………….
(telefon kontaktowy)

Wójt Gminy Domaniów
Domaniów 56
55-216 Domaniów 

OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) 

Właściciel: ………………………………………………………………………………………

Adres  nieruchomości: ………………………………………………………………………….

Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..

Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego gospodarstwa domowego posiadam:

bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ………………. m3 

Dane techniczne zbiornika bezodpływowego:

Technologia wykonania zbiornika

…………………………………………………………………………………………………...

(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)

Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?	TAK	NIE

Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….

Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości

…………………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok)…………………………………………….
…………………………………...................................................................................................

Potwierdzam zgodność powyższych danych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO, zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Jednocześnie informuję, że znana jest mi treść klauzuli informacyjnej Administratora Danych Osobowych. 

…………………………….
Podpis właściciela
*niepotrzebne skreślić

W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel jest zobowiązany złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.

Pouczenie

Wójt Gminy Domaniów informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 ze zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.

W związku z powyższym Wójt Gminy Domaniów zwraca się z uprzejmą prośbą do mieszkańców Gminy Domaniów o wypełnienie druku oświadczenia o posiadanym zbiorniku bezodpływowym (szambo) i dostarczenie do Urzędu Gminy Domaniów.