ANKIETA Nr ______
dla potrzeb realizacji projektu: „Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Gminie Domaniów”

	Uprzejmie informujemy, że Gmina Domaniów prowadzi analizę w zakresie zainteresowania mieszkańców realizacją zdań z zakresu odnawialnych źródeł energii (OZE), które mogłyby być finansowane ze środków zewnętrznych. Pozwoli to podjąć decyzję o ewentualnym przygotowaniu projektu i aplikacji w ramach środków Unii Europejskiej.

	Wszystkich zainteresowanych udziałem w planowanym projekcie zapraszamy do wypełnienia poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie są niezbędne do opracowania stosownego wniosku o dofinansowanie. 

Uwaga: Złożenie ankiety nie gwarantuje realizacji inwestycji. Realizacja zależna jest od uzyskania środków unijnych z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego (RPO WD). 

	Zgodnie z RPO WD dofinansowanie takiego projektu może wynieść do 85% kosztów kwalifikowanych projektu. Na podstawie obserwacji rynku średni koszt poszczególnych urządzeń wynosi odpowiednio:

•	Pompy ciepła [monoblok i pompa gruntowa z odwiertami] – 55 000,00 zł; 
•	piece na biomasę/ekogroszek – 18.000,00 zł; 
•	moduły [panele] fotowoltaiczne – 19.500,00 zł. 

(ostateczny koszt inwestycji będzie znany dopiero po udzieleniu zamówienia wykonawcy usługi, wyłonionemu w wyniku postępowania przetargowego).

	Panele fotowoltaiczne będą dostępne tylko w systemie zamkniętym (bez możliwości odsprzedawania jej do sieci). W przypadku uzyskania dotacji na piece grzewcze opalane biomasą (np. peletem) właściciel nieruchomości będzie zobowiązany do zdemontowania posiadanego pieca na paliwo stałe (np. na węgiel).

	Do projektu włączone zostaną jedynie osoby, które nie posiadają jakichkolwiek zobowiązań finansowych wobec gminy Domaniów.

	Wypełnione ankiety należy dostarczyć do Referatu Inwestycji i Rozwoju Urzędu Gminy Domaniów.

	Dodatkowe informacje można uzyskać u Kierownika Referatu Inwestycji i Rozwoju – Tomasza Ciecierskiego pod nr telefonu 71 382 81 40 lub w pok. 3 w Urzędzie Gminy w Domaniowie. 

Czy w przypadku przystąpienia Gminy Domaniów do realizacji projektu dotyczącego OZE (OZE-ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII) jest Pan/Pani zainteresowany/a uczestnictwem w zadaniu dotyczącym instalacji (zaznacz X ):

a)	Pompy ciepła

b)	Paneli fotowoltaicznych 

c)	Pieca na biomasę/ekogroszek

I. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU:
Adres zamieszkania:	
Imię: 	 	
Nazwisko:	 
	
Miejscowość, kod pocztowy:	 	
Ulica, nr domu:		
Tel.:		
Adres e-mail:			
Lokalizacja inwestycji:	
Imię: 	 	
Nazwisko:	 
	
Miejscowość, kod pocztowy:	 	
Ulica, nr domu:		
Nr działki:	 

II. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII:
1.	Czy w budynku występują instalacje OZE? Jeżeli tak prosimy podać zainstalowaną moc i roczną produkcję.
a)	Kolektory słoneczne.
b)	Panele fotowoltaiczne.
c)	Pompa ciepła.
d)	Nie występują.
e)	Inne/ jakie?:…………………………………………………………
Moc instalacji [kW]: ……………..
2.	Tytuł prawny do nieruchomości:
a)	
a)	Prawo własności
b)	Prawo użytkowania wieczystego.
c)	Użytkowanie.
d)	Dzierżawa.
e)	Najem.
f)	Samoistne posiadanie.
g)	Inne formy prawne/ jakie?:……………………………………………
3.	Rodzaj budynku: 
a)	Wolnostojący
b)	Bliźniak.
c)	Szeregowiec, wielorodzinny. 
4.	Powierzchnia budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu):
a)	…………… m2
5.	Powierzchnia ogrzewana budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnią lokalu):
a)	…………… m2
6.	Liczba kondygnacji nadziemnych: 
a)	……………
7.	Zacienienie dachu budynku:
a)	Występuje (wysokie zadrzewienie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.).
b)	Nie występuje.
8.	Zacienienie budynku:
a)	Całkowite zacienienie od strony południowej.
b)	Nie występuje.

9.	Nachylenie dachu:
a)	
a)	Nachylenie do 10 stopni.
b)	Nachylenie 11-30 stopni.
c)	Nachylenie 31-40 stopni.
d)	Nachylenie 41-45 stopni.
e)	Nachylenie powyżej 46 stopni.
1.	
10.	Pokrycie dachu: 
a)	
a)	Blacha (blachodachówka).
b)	Dachówka ceramiczna.
c)	Dachówka betonowa.
d)	Papa.
e)	Gont bitumiczny.
f)	Eternit.
g)	Inne/ jakie?:………………………………………………
11.	Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu: 
a)	
a)	Południowy.
b)	Północny. 
c)	Wschodni. 
d)	Zachodni.
e)	Południowo-wschodni. 
f)	Południowo-zachodni.
g)	Północno-wschodni. 

h)	Północno-zachodni.
12.	Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną: ………………………….. m2
13.	Czy posiadacie Państwo instalację ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)?
a)	
a)	Tak.
b)	Nie. 
c)	Nie wiem.
1.	
14.	Jaki system łączników (rur) zastosowany jest w Państwa instalacji przygotowującej c.w.u.? 
a)	Stalowe.
b)	Miedziane.
c)	Wykonane z tworzywa sztucznego.
d)	Inne/ jakie?:…………………………………………………………
15.	Czy na instalacji wodnej w Państwa budynku zainstalowany jest reduktor ciśnienia?
a)	
a)	Tak.
b)	Nie. 
c)	Nie wiem.
1.	

III. OGRZEWANIE
16.	Typ instalacji grzewczej:
a)	
a)	Gazowa.
b)	Elektryczna.
c)	Węglowa.
a)	
d)	Inne/jaki?:………….. 
17.	Czy w instalacji centralnego ogrzewania w Państwa budynku są zainstalowane pompy obiegowe?
a)	
a)	Tak.
b)	Nie. 
c)	Nie wiem.
1.	
18.	Czy posiadacie Państwo w budynku niskotemperaturowe ogrzewanie podłogowe?
a)	
a)	Tak.
b)	Nie. 
a)	
c)	Nie wiem.
1.	
19.	Planowane miejsce montażu zbiornika c.w.u. i pieca grzewczego:
a)	
a)	Kotłownia.
b)	Piwnica.
c)	Poddasze.
d)	Inne/ jakie?:……………………………………………… 
1.	
20.	Wymiary pomieszczenia w którym ma być zamontowany zbiornik c.w.u i pieca grzewczego (w metrach)
a)	Długość …………..………….
b)	Szerokość…………………….
c)	Wysokość …………………….
21.	Ilość otworów nawiewnych i wywiewnych w pomieszczeniu w którym ma być zamontowany zbiornik c.w.u. i piec grzewczy (w cm)
a)	Otwory nawiewne (ilość i wymiary) …………………………………………………………………………….
b)	Otwory wywiewne (ilość i wymiary) …………………………………………………………………………….
c)	Wymiary otworu dymowego komina ……………………………………………………………………………
22.	Orientacyjna odległość pomiędzy podłogą kotłowni/piwnicy a najwyższym punktem dachu: 
a)	…………………. m
IV. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA CIEPŁEJ WODY 
23.	Liczba osób zamieszkujących budynek:
a)	Ilość osób: …………………...

24.	Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u):
a)	
a)	Kotłownia gazowa.
b)	Kotłownia olejowa.
c)	Kotłownia węglowa
d)	Kotłownia na drewno.
e)	Boiler.
f)	Ogrzewacz przepływowy.
g)	Instalacja solarna.
h)	Inne/ jaki?:…………………………………………………
1.	
25.	Lokalizacja zbiornika c.w.u. (o ile w budynku taki się znajduje):
a)	
a)	Łazienka.
b)	Kotłownia.
c)	Brak zbiornika.
d)	Inne/ jaka?:………………………………………………

VI. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ 
26.	Instalacja w budynku jest:
a)	
a)	Jednofazowa.
b)	Trzyfazowa

27.	W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja elektryczna jest wykonana w systemie:
a)	System dwużyłowy: L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem).
b)	System trzyżyłowy: L, N, PE (przewód uziemiający jest jednocześnie oddzielnym przewodem).

28.	Czy instalacja elektryczna posiada zabezpieczenia przeciwporażeniowe:
a)	Tak.
b)	Nie.

29.	Zużycie energii elektrycznej – dane z rachunku za energię elektryczną (wypełniać tylko w przypadku zainteresowania instalacją fotowoltaiczną):

	Budynek mieszkalny	
Dane z faktury za energię elektryczną za okres:	2015 r.	
Moc umowna [kW]		
Cena netto energii [zł/kWh]	dzienna/dobowa		
	nocna		
Sprzedaż energii netto [zł]		
Dystrybucja energii netto [zł]		
Sprzedaż i dystrybucja energii razem netto [zł]		
Zużycie rzeczywiste I [kWh]		
Zużycie szacowanie S [kWh]		

Data:		Podpis: