Załącznik nr 1
do uchwały nr XXII/217/2021
Rady Miejskiej Gminy Dobrzyca
z dn. 26 marca 2021 r.

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          (Nazwa jednostki składającej wniosek)

W N I O S E K
o udzielenie dotacji celowej dla spółek wodnych działających na terenie Gminy Dobrzyca

I.	Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1. Nazwa Wnioskodawcy: ...........................................................................................................................................................................................................................................
2. Siedziba Wnioskodawcy: .....................................................................................................................................................................................................................................
3. Status prawny: ..................................................................................................................................................................................................................................................................... ,            nr decyzji o zatwierdzeniu statutu ................................................................................................................................................................................................................ ,
wydanej przez ............................................................................................................................................................................................................................................................................. ,
data jej uprawomocnienia się: ..............................................................................................................................................................................................................................
4. Data i miejsce rejestracji: .....................................................................................................................................................................................................................................
5. Dokument rejestrowy (wymienić): .......................................................................................................................................................................................................
6. Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy (nazwiska, imiona, miejsce zamieszkania):

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7. Zakres i teren działania Wnioskodawcy wynikający ze statutu bądź dokumentu rejestrowego: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................

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II.	Cel zadania: ...................................................................................................................................................................................................................................................................

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III.	Czas realizacji zadania: .............................................................................................................................................................................................................................

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IV.	Miejsce realizacji zadania oraz szczegółowy opis zgodnie z przedmiotem robót: 

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V.	Przewidywany koszt realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania:
1. Przewidywany koszt realizacji zadania zgodnie z kosztorysem ofertowym:

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2. Źródła finansowania zadania:
    1) wkład własny Wnioskodawcy: ...................................................................................................................................................................................................
    2) dotacja z budżetu Gminy: ...................................................................................................................................................................................................................
     3) inne źródła (wymienić jakie): ......................................................................................................................................................................................................
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    4) RAZEM: .......................................................................................................................................................................................................................................................................

UWAGA: Wielkość wnioskowanej pomocy finansowej w formie dotacji z budżetu Gminy Dobrzyca na realizację zadania określonego w pkt IV nie może przekroczyć 70% kosztu realizowanego zadania.

VI.	Ocena wniosku przez Burmistrza Gminy Dobrzyca:

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Załączniki:
1.	Aktualny dokument rejestrowy Wnioskodawcy (wymienić jaki): 

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2.	.Aktualne upoważnienie do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy.
3.	Oświadczenie o dysponowaniu środkami finansowymi umożliwiającymi realizację zadania.
4.	Szczegółowy zakres rzeczowy i finansowy robót konserwacyjnych urządzeń i melioracji wodnych.
5.	Potwierdzony za zgodność z oryginałem odpis budżetu Spółki Wodnej.
6.	Kopia decyzji w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej
7.	Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON

Dobrzyca, dnia .......................................................................

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(Podpis i pieczęć Wnioskodawcy)