Załącznik nr 2
do uchwały nr …………….
Rady Miejskiej Gminy Dobrzyca
z dn. …………………….

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                (Nazwa jednostki składającej wniosek)

SPRAWOZDANIE

za okres ....................................................................................................................................................................................................................  z wykorzystania pomocy finansowej
w formie dotacji udzielonej Spółce Wodnej w .....................................................................................................................................................................................................................
przez Gminę Dobrzyca na podstawie umowy nr ........................................................................... z dn. ..........................................................................................................

1.	Nazwa jednostki realizującej zadanie oraz opis zadania: ............................................................................................................................................................................

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2.	Data rozpoczęcia robót: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Data zakończenia i odbioru robót zgodnie z protokołem odbioru: ............................................................................................................................................
4.	Uzyskany efekt: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Nazwa wykonawcy robót: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Tryb wyboru wykonawcy robót: ..............................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Wartość całkowita zadania: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
8.	Kwota przeznaczonej przez Gminę Dobrzyca pomocy finansowej w formie dotacji zgodnie z umową dotacji: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.	Kwota otrzymanej przez Spółkę Wodną dotacji: .......................................................................................................................................................................................................
10.	Kwota wykorzystanej przez Spółkę Wodną dotacji na realizację zadania określonego w ust. 1: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.	Kwota nie wykorzystanej przez Spółkę Wodną dotacji: ..............................................................................................................................................................................
12.	Data zwrotu nie wykorzystanej dotacji na konto Gminy Dobrzyca: ......................................................................................................................................
13.	Kwota wkładu finansowego Spółki Wodnej: ....................................................................................................................................................................................................................
14.	Inne źródła finansowania (wymienić źródła oraz kwoty): .........................................................................................................................................................................
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15.	Data przekazania należności wykonawcy robót oraz kwota należności: 

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16.	Rozliczenia rzeczowego zadania dokonano zgodnie z wcześniej złożonymi załącznikami do wniosku o przekazanie dotacji. Dokumenty uzupełniające do rozliczenia:  
1) kserokopia polecenia przelewu należności dla wykonawcy robót,
2) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dobrzyca, dnia ......................................................................

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