WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO*
ZARZĄDZONYCH NA (podać datę wyborów):		

	Miejsce składania wniosku		
	Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta**, do którego kierowany jest wniosek:		
			
	Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania		
	Imię (imiona):		
	Nazwisko:		
	Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
	Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):		
	Adres zamieszkania:		
			
	Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa		
	Imię (imiona):		
	Nazwisko:		
	Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
	Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):		
	Adres zamieszkania:		
	Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:		
	TAK	NIE*		

	Do wniosku załączono:		
	1.	pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;		
	2.	kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy (nie dotyczy wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat);		
	3.	kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli** (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje).		
			
	Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):		
	.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................		
			
	Oświadczenia		
	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.		
	Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:		
	TAK	NIE**		
	Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:		
	TAK	NIE**		
	Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):				
				-			-							
	Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):		
	..........................................................................................................		
			
	Pouczenie		
	W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:		
	–	przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,		
	–	po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym
(tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.		
	W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem
polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.		
			
	Adnotacje urzędowe		
	Numer wniosku:		
	Uwagi:		
	Podpis przyjmującego wniosek:		
*	Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza
i prezydenta miasta.	
**	Niepotrzebne skreślić.	
***	Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.	
****	Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.