ZGŁOSZENIE KANDYDATÓW 
NA CZŁONKÓW OBWODOWEJ KOMISJI
DS. REFERENDUM 

Zgłoszenie kandydata(-ów) na członka (członków)* obwodowej komisji do spraw referendum (obwodowych komisji do spraw referendum)* w     GMINIE DOBRZYCA    w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień   6 września 2015 r.
W imieniu podmiotu uprawnionego:

___________________________________________________________________________________________
(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia
 organizacji społecznej, fundacji, pełnomocnika**)

a) _________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________*
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz i adres)

b)	jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony:

___________________________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________________________________*
(imię - imiona, nazwisko i adres zamieszkania)

ZGŁASZAM KANDYDATURĘ(-Y):

1.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 1 w DOBRZYCY	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

2.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 2 w GALEWIE	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

3.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 3 w KOŹMIŃCU	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

4.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 4 w SOŚNICY	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

5.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 5 w FABIANOWIE	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

6.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 6 w DOBRZYCY	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

7.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 7 w KARMINIE	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

8.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 8 w DOBRZYCY	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

9.		

_________________________________________________________________________________________
(imię, imiona i nazwisko kandydata)	

zamieszkałej/-go:  __________________________________________________________________________
 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	
nr PESEL		

	

	

	

	
do składu 
Obwodowej Komisji 
do Spraw Referendum	NR 9 w FABIANOWIE	
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Dobrzyca i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.	

__________________________________
(data)	
____________________________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)	

______________________	_____________________________________
(data)	                  (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

_____________________________________
(czytelne imię, nazwisko, funkcja)
_________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Dotyczy referendum przeprowadzonego z inicjatywy obywateli.