Z.271.02.2019                                                                                      Załącznik nr 4 do SIWZ

Zamawiający:
Gmina Chrostkowo
Chrostkowo 99
87-602 Chrostkowo
Wykonawca:
.....................................................
.....................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.....................................................
.....................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa drogi gminnej nr 170223C w miejscowości Sikórz gm. Chrostkowo”, prowadzonego przez Gminę Chrostkowo pod nr Z.271.02.2019 oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego
w .......................................................................................................................................................
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w .................................................................................... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: .....................................................................................................,
w następującym zakresie: .................................................................................................................
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)