Załącznik nr 7 do SIWZ

...........................................................
Nazwa i siedziba Wykonawcy

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

Dotyczy postępowania przetargowego:  Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu Gminy Bobrowniki

Lp.	
Usługa 	Masa łączna wykonanej usługi*	Termin  realizacji
(podać datę rozpoczęcia i zakończenia usługi)**	Ilość nieruchomości zamieszkałych, objętych usługą	Nazwa Zleceniodawcy 
rodzaj dokumentu potwierdzającego należyte wykonanie usługi***
	
1.							
2.							
3.							
4.							

Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty/usługi/dostawy zostały wykonane/są wykonywane należycie ( np: listy referencyjne).

…………………… dnia …………. 

……………………………………………………….
                                           (podpis/y osoby/osób reprezentujących Wykonawcę)