Załącznik do zarządzenie nr 92/2024
Burmistrza Białej Rawskiej
Z dnia 20 Czerwca 2024 r.

Protokół likwidacji 
Pieczęci w Urzędzie Miasta i Gminy w Białej Rawskiej wg wniosku i odcisków

Sporządzony w dniu…………………….

Komisja w składzie:
1. Zbigniew Szcześniak – Przewodniczący Komisji
2. Adrianna Ambroziak-Bolek – Członek Komisji
3. Edyta Machałowska – Członek Komisji
Komisja dokonała likwidacji pieczątek:

Wzór pieczątki (odbicie lub odwzorowanie)	Wzór pieczątki (odbicie lub odwzorowanie)	

Likwidacji pieczątek dokonano poprzez fizyczne zniszczenie, uniemożliwiające ich identyfikację i dalsze użycie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(np. spalenie, pocięcie na kawałki)

Podpis komisji:

1.	…………………………………………………
2.	…………………………………………………
3.	…………………………………………………