…………………..
Miejscowość, data 
…………………………..
nazwisko i imię 
adres:……………………………. 
……………..

	
           
   zamieszkały/a ................................

Oświadczenie 
o korzystaniu / nie korzystaniu z innych środków publicznych 

Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………..
             …………………………………………………………………………………………………………….

	legitymujący się dowodem osobistym seria... 	. .. nr	wydanym
 
	przez 	, świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych 

niezgodnie ze stanem faktycznym lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż korzystam/nie 

korzystam* ze wsparcia finansowego w zakresie kwalifikowanych wydatków w ramach tego samego 

lub tożsamego zadania ze środków publicznych z następujących źródeł: 

L.p. 	Instytucja udzielająca wsparcia 	Rodzaj wsparcia 	Wysokość 	Termin udzielonego 	
	fmansowego 		otrzymanego 	wsparcia 	
			wsparcia 		
1 

			

2 

				
* niepotrzebne skreślić 

………………………..
           Podpis Wnioskodawcy