Załącznik nr 1 do ogłoszenia 

FORMULARZ OFERTOWY

........................................						 	 ....................................
Pieczątka oferenta						            data sporządzenia oferty

Niniejszym składam ofertę na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego w roku 2024.

I.	Dane o oferencie
1.		Pełna nazwa podmiotu leczniczego		
2.		Adres wraz z kodem pocztowym		
3.		Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzony przez właściwego wojewodę		
4.		Data i numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego  lub innego dokumentu stanowiącego o podstawie prawnej działalności podmiotu  		
5.		NIP		
6.		Regon		
7.		Czy placówka jest płatnikiem podatku VAT		
8.		Kierownik podmiotu ( imię i nazwisko, nr tel., fax).		
9.		Osoba odpowiedzialna za realizację programu 
(imię i nazwisko, nr tel., fax).		
10.		Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu (imię i nazwisko, nr tel., fax).		
11.		Konto bankowe ( bank i numer).		
12.		Termin realizacji		

II.	Opis planowanych działań, sposobu i terminu realizacji

	

III.	Opis grupy docelowej

	

IV.	Miejsce realizacji zadania (adres, opis warunków lokalowych, wyposażenia)

	

V.	Personel realizujący zadanie

Lp.	Imię i nazwisko	kwalifikacje	

			

VI Kosztorys
Lp.	Rodzaj świadczenia	Planowana liczba porad/sesji *	Cena jednostkowa za poradę /sesję
 ( brutto )**	Wartość
(cena x liczba porad/ sesji w zł brutto)	
1.						
2.						
3.						
OGÓŁEM:				
* jest to planowana liczba porad i sesji, natomiast ich rzeczywiste wykonanie będzie przedstawiane Zamawiającemu w sprawozdaniach, o których mowa w projekcie umowy – załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie – ilość porad i sesji może ulec zmianie w trakcie realizacji świadczeń na podstawie ich faktycznego zapotrzebowania, 
** W ramach cen jednostkowych poszczególnych porad i sesji należy uwzględnić koszty funkcjonowania poradni (tj. koszty zakupu energii elektrycznej, wody, czynszu, itp.).

VI.	Potwierdzam, że podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ spełnia warunki określone w niniejszym ogłoszeniu. 

VII.	Do oferty należy dołączyć wymagane kserokopie dokumentów potwierdzonych                  „za zgodność z oryginałem”:
1)	aktualnego statutu, bądź innego dokumentu określającego status formalnoprawny podmiotu, 
2)	pełnomocnictwo (w przypadku podpisania oferty i wszelkich dokumentów przez osobę nie wymienioną we właściwych rejestrach jako upoważnioną do reprezentowania Oferenta),
3)	kopię polisy ubezpieczenia OC,
4)	oświadczenie oferenta stanowiące załącznik nr 1 do formularza oferty, 
5)	kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje personelu wymienionego 
w załączniku nr 1 do ogłoszenia.

...............................................................................................................
pieczęć Oferenta oraz podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentacji

Oferta składa się z: formularza ofertowego wraz z załącznikami (nr 1) oraz pozostałych niezbędnych dokumentów, które stanowią integralną część oferty.

Wszystkie dokumenty – kserokopie  stanowiące załączniki do oferty muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania podmiotu leczniczego – Oferenta

Załącznik nr 1 do oferty

...........................................
( Pieczęć oferenta)

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie – przedmiot konkursu mieści się w zakresie działalności statutowej podmiotu, a wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
2)	posiadam ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym do realizacji przedmiotu konkursu,
3)	Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymogami ustawowymi, 
4)	Posiadam uprawnienia do wykonania  prac i czynności niezbędnych do realizacji zamówienia,
5)	Dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem w realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszego postępowania, a także posiadam  potencjał ekonomiczny  i  techniczny oraz pracowników zdolnych do wykonania zamówienia,
6)	Znajduję się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
7)	Wobec podmiotu, który reprezentuję, nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych,
8)	Nie byłem karany zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, 
9)	Zapoznałem się i akceptuję treść ogłoszenia konkursowego, warunki konkursu ofert oraz projekt umowy,
10)	Posiadam wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą z kodem resortowym komórki/ek organizacyjnej/ych  wskazanej/ych w ogłoszeniu,
11)	wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ofercie dla potrzeb postępowania konkursowego, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE Nr 119) (RODO),

...............................................................................................................
pieczęć Oferenta oraz podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentacji