............................................................................................................	                              Węgorzewo, dnia............................
imię i nazwisko / nazwa inwestora

...............................................................................                
adres								          
                                                                                                          
nr telefonu kontaktowego ...................................................................                               Burmistrz Węgorzewa
                                                                                                           ul. Zamkowa 3  
     								         11 – 600 Węgorzewo
 
...............................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata w znakach skarbowych)

...............................................................................
adres

nr telefonu kontaktowego ..................................................................

Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania):

•	poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
•	znaki opłaty skarbowej 

WNIOSEK 
O  WYDANIE DECYZJI  O  ŚRODOWISKOWYCH  UWARUNKOWANIACH 
ZGODY  NA  REALIZACJĘ  PRZEDSIĘWZIĘCIA*

dla przedsięwzięcia polegającego na ...................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opis przedsięwzięcia - sporządzony zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 z późniejszymi zmianami) zawierający w szczególności 
dane:
1)	rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m2, właściciel: imię nazwisko, adres):
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 

2) obsługa komunikacyjna: 
•	lokalizacja wjazdu i wyjazdu.........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................,
•	ilość miejsc parkingowo-postojowych na terenie objętym inwestycją ........................................................
i na obszarach przyległych.................................................................,
•	ilość samochodów osobowych.....................................szt/dobę, 
•	ilość samochodów ciężarowych i innych pojazdów...............................szt/dobę,

3)	powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4)	rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5)	ewentualne warianty przedsięwzięcia:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6)	przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi:
•	elektryczną.........................................kW/MW,
•	cieplną................................................kW/MW,
•	gazową...............................................m3/h

2)	rozwiązania chroniące środowisko:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8) 	rodzaje i przewidywane  ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:
a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno – bytowych:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9)	możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10)	Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr  92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia 
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11)  Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania 
(dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,

....................................................................
    Podpis wnioskodawcy

Inne załączniki, których załączenie może wpłynąć na przyspieszenie prowadzenia postępowania:

•	mapa zasadnicza 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie 
•	dane właścicieli działek sąsiednich (imię i nazwisko, adres),
•	mapa poglądowa 1:2000, 1:5000 lub 1:10 000 z naniesiona lokalizacją inwestycji 
•	wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, lub informacji, że teren planowanej inwestycji nie jest objęty aktualnymi ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
•	..................................................................................................................................................................

UWAGA! W przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć również raport, sporządzony zgodnie z art. 52 ustawy POŚ. Dla pozostałych przedsięwzięć, złożenie niniejszego wniosku (poprawnie wypełnionego) stanowi podstawę stwierdzenia przez organ o obowiązku lub o odstąpieniu od obowiązku sporządzenia raportu.

Objaśnienia:
* decyzję o środowiskowych  uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa 
w art. 51 ust 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, 
poz. 627 z późniejszymi zmianami), do których zalicza się:
1.	przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1)
2.	przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 
z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2)
3.	przedsięwzięcia inne niż wymienione w art. 51 ust. 1 pkt 1 i 2, które nie są bezpośrednio związane z ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, jeżeli mogą one znacząco oddziaływać na ten obszar (art. 51 ust. 1 pkt 3).