................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)

.................................................................
(imię ojca, nr PESEL)

.................................................................

.................................................................
(adres)		
.......................................................
(miejscowość, data)

WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ 

.............................................................................. 
(nazwa miejscowości)

za pośrednictwem: DOWÓDCY1) 

.............................................................................. 
(nazwa JW)

WNIOSEK

Proszę o zawarcie ze mną kontraktu na wykonywanie obowiązków w ramach Narodowych Sił Rezerwowych w korpusie oficerów/podoficerów/szeregowych2). Informuję, że posiadam następujące wykształcenie, przygotowanie zawodowe oraz kwalifikacje i umiejętności przydatne w służbie wojskowej: 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Oświadczam, że posiadam/nie posiadam2) poświadczenie bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą ...................................................... 
Jednocześnie wyrażam zgodę na przeprowadzenie wobec mnie właściwego postępowania sprawdzającego w celu wydania, w razie takiej potrzeby, poświadczenia bezpieczeństwa wymaganego do zawarcia kontraktu lub nadania przydziału kryzysowego. 
Wyrażam również zgodę na skierowanie mnie do wojskowej komisji lekarskiej oraz wojskowej pracowni psychologicznej w celu wydania odpowiednio orzeczenia o zdolności do czynnej służby wojskowej, w tym zdolności do służby poza granicami państwa, oraz orzeczenia w zakresie braku przeciwwskazań do pełnienia czynnej służby wojskowej, a także na poddanie się badaniom lekarskim oraz badaniom psychologicznym niezbędnym do wydania tych orzeczeń. 
W miarę możliwości proszę o zawarcie kontraktu w zakresie dotyczącym następującego rodzaju stanowisk służbowych, jednostek wojskowych, rodzajów wojsk i służb: 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na nadanie mi przydziału kryzysowego i pełnienie z tego tytułu czynnej służby wojskowej, w tym poza granicami państwa. 
Ponadto zwracam się z prośbą o skierowanie mnie do3): 

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

UZASADNIENIE WNIOSKU

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Załączniki: .................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

................................................................................
(podpis żołnierza rezerwy lub żołnierza w czynnej służbie wojskowej)

Złożenie tego wniosku nie powoduje obowiązku zawarcia kontraktu na wykonywanie obowiązków w ramach Narodowych Sił Rezerwowych.